Tre settimane dopo la protesi di ginocchio, una paziente mi ha chiamato di domenica sera. Il ginocchio era caldo, arrossato e più gonfio del giorno prima. Aveva qualche linea di febbre. Mi ha fatto una sola domanda: “È normale?”

Non lo era. Era un’infezione precoce. L’abbiamo operata entro 48 ore, abbiamo pulito l’articolazione, sostituito l’inserto in plastica e mantenuto la protesi originale. Un anno dopo camminava senza dolore. Quel risultato è dipeso quasi tutto dalla rapidità con cui ha telefonato.

Nel mio articolo precedente ho scritto di quanto dura una protesi. La maggior parte degli impianti dura moltissimo. Questo articolo racconta l’altro lato. Guarda cosa può andare storto e quanto spesso succede, poi come i chirurghi trattano ogni problema e come stanno i pazienti dopo.

Mi sono basato su revisioni sistematiche, meta-analisi e un grande studio randomizzato. Insieme, questi studi comprendono diversi milioni di interventi. Alcuni numeri sono rassicuranti. Qualcuno è scomodo. Meriti di conoscerli entrambi.

Quanto spesso qualcosa va storto dopo una protesi

La prima cosa da capire è la proporzione. Le complicanze gravi sono poco frequenti. Ognuna, presa da sola, riguarda pochi pazienti su cento, o meno.

Ecco le complicanze principali e la loro frequenza, secondo le prove migliori che ho trovato:

1. Rigidità dopo protesi di ginocchio: circa il 4% dei pazienti, in una meta-analisi su 48.873 ginocchia (Tibbo et al., JBJS 2019).
2. Trombosi sintomatica entro 90 giorni: 1,82% con enoxaparina e 3,45% con aspirina, in uno studio su 9.711 pazienti (CRISTAL, JAMA 2022).
3. Lussazione dell’anca: 2,10% in una media di sei anni, da 125 studi e circa 4,6 milioni di protesi (Kunutsor et al., Lancet Rheumatology 2019).
4. Frattura intorno a una protesi d’anca: 1,25% dopo una prima protesi e 7,81% dopo una revisione (Annals of Medicine, 2025).
5. Frattura intorno a una protesi di ginocchio: 0,6% a 5 anni e 1,3% a 10 anni, su 44.511 ginocchia in Scozia (Meek et al., 2011).
6. Infezione dopo protesi di ginocchio: circa l’1,08% (Ma et al., 2024). Gli autori di una meta-analisi del 2023 citano tassi intorno al 2% per anca e ginocchio insieme.
7. Decesso entro 90 giorni: circa lo 0,39% dopo protesi di ginocchio e lo 0,65% dopo protesi d’anca (Berstock et al., 2018 e 2014).

Quanto sono frequenti le complicanze dopo protesi d’anca e di ginocchio

Ognuno di questi numeri viene da uno studio diverso, con tempi di osservazione diversi. Non si possono semplicemente sommare. Ma il quadro è chiaro: la rigidità è il problema più frequente, l’infezione il più grave.

C’è anche una complicanza che non compare nella maggior parte degli elenchi, perché non si rompe niente. Una revisione del 2012 su BMJ Open ha rilevato che tra il 10% e il 34% dei pazienti operati al ginocchio e tra il 7% e il 23% di quelli operati all’anca riferivano dolore a lungo termine. Il dolore senza una causa visibile è reale, e merita un discorso a parte.

Il resto dell’articolo esamina una complicanza alla volta: come si tratta e cosa succede ai pazienti dopo.

Infezione: quando la rapidità decide l’esito

Un’infezione periprotesica avviene quando i batteri si depositano sulla superficie della protesi. Formano un biofilm, uno strato sottile che li protegge dagli antibiotici e dal sistema immunitario. Per questo queste infezioni sono così difficili da eliminare.

Quando l’infezione viene scoperta presto e la protesi è ancora ben fissata, i chirurghi tentano di solito un intervento chiamato DAIR. La sigla sta per pulizia chirurgica, antibiotici e mantenimento dell’impianto. In parole semplici, apriamo l’articolazione, la laviamo a fondo, sostituiamo le parti in plastica removibili e lasciamo in sede le componenti metalliche. Il paziente poi assume antibiotici per settimane o mesi.

Quanto funziona? La meta-analisi di riferimento è di Kunutsor e colleghi sul Journal of Infection (2018). Il controllo dell’infezione variava moltissimo tra gli studi, dall’11% al 100%. La stima complessiva era del 61,4%. Quindi circa 6 pazienti su 10 trattati così eliminano l’infezione senza perdere la protesi.

Se la prima DAIR fallisce, se ne può fare una seconda. Una meta-analisi del 2024 ha trovato un successo simile dopo uno o due interventi: 67% e 70%. Il terzo tentativo funzionava meno, con un successo tra il 50% e il 60%.

Ripensa alla mia paziente della domenica sera. Ha chiamato poche ore dopo aver notato il cambiamento. Ogni giorno che passa permette al biofilm di maturare. Ecco la lezione pratica per chiunque abbia una protesi nuova:

Chiama il chirurgo in giornata se noti:

• un’articolazione che diventa più calda, più rossa o più gonfia dopo che stava migliorando
• febbre o brividi nelle settimane dopo l’intervento
• liquido che esce dalla ferita
• un dolore nuovo a riposo, soprattutto di notte

Le infezioni precoci spesso si curano mantenendo la protesi. Quelle tardive di solito no.

Alcuni pazienti partono con un rischio più alto. Una meta-analisi del 2026 sull’infezione dopo protesi di ginocchio (Frontiers in Surgery) ha individuato i principali fattori di rischio: interventi più lunghi, obesità, sesso maschile, diabete, ricoveri più lunghi, farmaci immunosoppressori, albumina bassa nel sangue e malattie infiammatorie come l’artrite reumatoide. Molti di questi si possono migliorare prima dell’intervento. L’albumina bassa, per esempio, segnala spesso una nutrizione carente, e si può correggere nelle settimane che precedono l’operazione.

La meta-analisi di Ma ha anche rilevato che i tassi di infezione riportati sono passati dallo 0,82% prima del 2014 all’1,08% dopo. Non significa per forza che le infezioni siano aumentate. I criteri diagnostici sono diventati più rigorosi, e oggi riconosciamo infezioni che un tempo venivano scambiate per una semplice mobilizzazione della protesi.

Il diabete merita una menzione a parte. Il controllo della glicemia prima e dopo l’intervento influisce sulla guarigione della ferita e sul rischio di infezione, un tema che ho trattato nell’articolo su diabete e chirurgia ortopedica.

Quando la protesi va rimossa

Quando l’infezione è cronica, o la protesi è mobilizzata, lavare l’articolazione non basta. La protesi va tolta. I chirurghi hanno due possibilità.

Nella revisione in due tempi togliamo la protesi e inseriamo uno spaziatore temporaneo di cemento caricato con antibiotici. Il paziente resta con lo spaziatore per alcune settimane o mesi. Quando l’infezione è guarita, un secondo intervento impianta la nuova protesi. Nella revisione in un tempo togliamo la vecchia protesi, puliamo l’articolazione e inseriamo quella nuova nello stesso intervento.

Per decenni il doppio tempo è stato considerato la scelta più sicura. Le meta-analisi non confermano questa convinzione con la forza che molti chirurghi si aspettavano:

• Ginocchio: reinfezione del 7,6% dopo il tempo unico e dell’8,8% dopo il doppio tempo, da 10 studi sul tempo unico e 108 sul doppio tempo (Kunutsor et al., PLoS One 2016). Funzione del ginocchio e arco di movimento erano simili.
• Anca: circa l’8% di reinfezione con entrambe le strategie in pazienti non selezionati (Kunutsor et al., PLoS One 2015).
• Anca, dati più recenti: 5,7% dopo il tempo unico (1.237 pazienti) e 8,4% dopo il doppio tempo (5.009 pazienti) (Goud et al., 2023).
• L’analisi più ampia: 40 studi e 8.711 pazienti, senza differenze significative per reinfezione e reinterventi (BMC Musculoskeletal Disorders, 2024).

Per l’anca c’è una precisazione importante. Una seconda meta-analisi del 2024 ha visto che il tempo unico eguagliava il doppio tempo solo quando i pazienti venivano scelti con un algoritmo decisionale chiaro. Senza selezione, la reinfezione era più alta dopo il tempo unico. Il tempo unico funziona bene, nel paziente giusto.

Ora la parte scomoda. L’infezione di una protesi comporta un rischio reale di morte, e i pazienti lo sentono dire raramente.

Mortalità dopo un’infezione della protesi

• Infezione del ginocchio trattata in due tempi: il 4,33% è morto entro un anno e il 21,64% entro cinque anni, su 20.719 pazienti (Lum et al., 2018). È circa tre volte il rischio delle persone della stessa età.
• Infezione dell’anca trattata in due tempi: 4,22% a un anno e 21,12% a cinque anni (Natsuhara et al., 2019).
• Infezione dell’anca, tutti i trattamenti: 1,1% a un mese, 3,7% a tre mesi e 10,0% a un anno (Ramos et al., 2025).
• Infezione del ginocchio, l’analisi più ampia: mortalità del 13,3% dopo una media di 4,4 anni, su 83.353 pazienti (meta-analisi del 2026). Gli autori notano che supera la mortalità a cinque anni del tumore della mammella e della prostata.

Non riporto questi dati per spaventare nessuno. Le infezioni sono rare. Ma quando arrivano sono una malattia seria, spesso in pazienti anziani con altri problemi di salute. È l’argomento più forte a favore della prevenzione e della chiamata tempestiva.

Trombosi e lussazione dell’anca

Trombosi. Ogni paziente operato di protesi riceve farmaci per prevenire i coaguli nelle vene della gamba (trombosi venosa profonda) o nei polmoni (embolia polmonare). La domanda è quale farmaco usare.

Lo studio più utile è il trial CRISTAL, pubblicato su JAMA nel 2022. Ha coinvolto 9.711 pazienti in 31 ospedali australiani. La trombosi sintomatica entro 90 giorni si è verificata nel 3,45% dei pazienti in aspirina e nell’1,82% di quelli in enoxaparina, un’eparina iniettabile.

Il dettaglio conta. Gran parte della differenza veniva dalle piccole trombosi sotto il ginocchio: 2,4% con aspirina contro 1,2% con enoxaparina. Le emorragie maggiori erano basse e simili nei due gruppi (0,31% e 0,40%). Anche la mortalità a 90 giorni non differiva (1,7% e 1,5%).

Una umbrella review del 2025 sul Journal of Arthroplasty, l’unica umbrella review che ho trovato su queste complicanze, arriva a una conclusione vicina. Gli inibitori del fattore Xa, farmaci orali come il rivaroxaban, riducevano il rischio di trombosi rispetto all’aspirina. Mortalità ed emorragie erano simili tra i farmaci.

Aiuta conoscere la differenza tra i due tipi di coagulo. Una trombosi delle vene del polpaccio causa di solito dolore e gonfiore nella parte bassa della gamba, e si cura con anticoagulanti per qualche settimana. L’embolia polmonare, quando il coagulo arriva ai polmoni, provoca affanno improvviso o dolore al torace. È un’emergenza. Nel CRISTAL l’embolia polmonare si è verificata nell’1,1% del gruppo aspirina e nello 0,6% del gruppo enoxaparina.

Per il paziente il messaggio è semplice. Le trombosi sono poco frequenti e quasi sempre piccole. Prendi il farmaco prescritto fino alla fine, e segnala subito dolore al polpaccio, gamba gonfia o affanno improvviso.

Lussazione dell’anca.

La lussazione avviene quando la testa della protesi esce dalla sua coppa. È dolorosa e spaventa, e di solito va ridotta in sedazione.

L’analisi più ampia, su The Lancet Rheumatology, ha riunito 125 studi con circa 4,6 milioni di protesi d’anca e 35.264 lussazioni. Il tasso complessivo era del 2,10% in una media di sei anni. La lussazione è diventata meno frequente nel tempo. Teste femorali più grandi, inserti rialzati, cotili a doppia mobilità, fissazione cementata e colli di lunghezza standard riducevano tutti il rischio.

I cotili a doppia mobilità hanno una seconda superficie di scorrimento dentro la coppa, che rende l’anca più difficile da lussare. In una revisione sistematica su 17.908 anche, la lussazione con questi cotili era dello 0,9% dopo una prima protesi e del 3,0% dopo una revisione. Negli interventi di revisione, una meta-analisi del 2024 ha trovato una nuova revisione per lussazione nel 2,0% con la doppia mobilità, contro il 5,1% con gli impianti tradizionali.

Una prima lussazione spesso non si ripete. Le lussazioni ripetute sono un’altra storia. L’intervento per lussazione recidivante non sempre risolve il problema: tra il 10% e il 34% dei pazienti si lussa di nuovo dopo una revisione per questo motivo.

Fratture intorno alla protesi e ginocchio rigido

Fratture periprotesiche. Una frattura periprotesica è una rottura dell’osso intorno alla protesi. Di solito avviene anni dopo l’intervento, per una caduta. Visto che le persone vivono più a lungo con la protesi, queste fratture stanno diventando più frequenti.

Per l’anca, una meta-analisi del 2025 su Annals of Medicine ha trovato un’incidenza dell’1,25% dopo una prima protesi e del 7,81% dopo una revisione. Le donne avevano un rischio più alto del 60% rispetto agli uomini. Una meta-analisi precedente (2021) riportava un tasso complessivo dello 0,71%, e indicava sesso femminile, artrite reumatoide e revisione precedente come principali fattori di rischio.

Per il ginocchio, i dati migliori vengono dai registri nazionali. In Scozia, 44.511 protesi di ginocchio hanno mostrato un rischio di frattura dello 0,6% a 5 anni e dell’1,3% a 10 anni. Uno studio danese su 120.642 ginocchia ha trovato l’1,3% a 10 anni nei pazienti sotto gli 80 anni. Il rischio saliva al 2,9% quando la stessa gamba aveva anche una protesi d’anca. Due protesi sullo stesso femore lasciano più esposto l’osso che sta tra le due. Alla Mayo Clinic il tasso era dell’1,1% dopo una prima protesi di ginocchio e del 2,5% dopo una revisione.

La tendenza è in aumento. In un grande database americano, le fratture dopo protesi d’anca sono passate dall’1,35% all’1,50% tra il 2016 e il 2022. Sempre più persone vivono con una protesi fino a 85 o 90 anni, quando cadute e ossa fragili sono frequenti.

Queste fratture comportano un rischio concreto. Una meta-analisi su 4.841 pazienti (Lamb et al., 2022) ha trovato una mortalità del 3,3% a 30 giorni, del 4,8% a 90 giorni e del 13,4% a un anno dopo una frattura intorno a una protesi d’anca. Nel primo mese è simile a quella di una frattura di femore senza protesi. Il profilo del paziente cambia tutto. Nei dati del registro inglese (Khan et al., 2020), la mortalità a un anno dopo revisione per questa frattura andava dal 21% negli uomini anziani con altre malattie all’1,4% nelle donne sotto i 75 anni in buona salute.

Il trattamento dipende da quanto è ancora ben fissata la protesi. Quando è mobilizzata, la regola classica era sostituirla. Una meta-analisi del 2025 su 34 studi (Tan et al.) ha messo in discussione questa regola. Fissare la frattura con placche e viti portava a meno revisioni, infezioni, lussazioni e mancate consolidazioni rispetto alla sostituzione dello stelo, con una mortalità a un anno simile. Gli studi erano di qualità modesta, ma la tendenza è chiara.

La prevenzione comincia molto prima di qualsiasi caduta. La solidità dell’osso conta, e ho scritto della prevenzione delle fratture da fragilità per chi ha l’osteoporosi o ha già avuto una frattura.

Rigidità dopo protesi di ginocchio.

È la complicanza più frequente di questo elenco, e quella che i pazienti sottovalutano. La meta-analisi di riferimento di Tibbo e colleghi propone una definizione pratica: una flessione inferiore a 90 gradi che dura più di 12 settimane dopo l’intervento, senza un’altra causa come un’infezione. Con questa definizione, circa il 4% dei pazienti sviluppava rigidità. Donne e persone con obesità avevano un rischio più alto, mentre l’età non faceva differenza.

La rigidità pesa più di quanto il nome faccia pensare. La stessa revisione osserva che è responsabile fino al 58% dei reinterventi e delle altre procedure ripetute dopo protesi di ginocchio. Una casistica della Mayo Clinic su 25 anni ha trovato un tasso quasi invariato: 3,6% tra il 2000 e il 2016, contro il 4,1% negli anni ’90. Impianti e tecniche sono cambiati. La rigidità no.

Prima di chiamare “rigido” un ginocchio, il chirurgo deve escludere altre cause. Una revisione del 2026 su International Orthopaedics descrive la rigidità come una diagnosi di esclusione. Infezione, componente mal posizionata e ginocchio instabile vanno esclusi per primi, perché ognuno ha una cura diversa. Solo allora si parla di artrofibrosi, cioè di un eccesso di tessuto cicatriziale dentro l’articolazione.

Il primo trattamento è la mobilizzazione in anestesia. Con il paziente addormentato, il chirurgo piega il ginocchio con decisione per rompere le aderenze cicatriziali. Serve in circa il 2,6% delle protesi di ginocchio. Quello che conta è il momento. Una meta-analisi del 2024 su 13.445 ginocchia ha trovato un guadagno medio di 32 gradi quando la mobilizzazione veniva fatta presto, contro 19 gradi quando era ritardata. La mobilizzazione tardiva comportava anche più complicanze e un rischio maggiore di revisione successiva.

In pratica, un ginocchio rigido va segnalato al chirurgo entro le prime sei-otto settimane, non dopo sei mesi. Nel mio ambulatorio misuro la flessione del ginocchio a ogni controllo dopo l’intervento. Un paziente bloccato a 70 o 80 gradi a sei settimane non ha bisogno di più pazienza. Ha bisogno di una decisione.

Anche la riabilitazione prima e dopo l’intervento ha un ruolo, e ne parlo nella mia guida alla riabilitazione dopo protesi di ginocchio. Il peso è un altro fattore su cui il paziente può lavorare, e i nuovi farmaci hanno cambiato ciò che è possibile, come ho spiegato nell’articolo sui farmaci contro l’obesità.

Cosa significano questi numeri per te

La maggior parte delle persone operate di protesi d’anca o di ginocchio non affronta mai nessuna delle complicanze di questo articolo. La più frequente, la rigidità del ginocchio, riguarda circa 4 pazienti su 100. L’infezione circa 1 su 100, la lussazione circa 2 anche su 100, e il decesso entro tre mesi meno di 1 su 100.

Quando una complicanza arriva, la rapidità cambia il risultato più di qualunque altro fattore. Un’infezione scoperta nelle prime settimane si può spesso curare senza togliere la protesi, con circa 6 pazienti su 10 guariti. Un ginocchio rigido mobilizzato presto recupera quasi il doppio del movimento rispetto a uno trattato tardi.

Alcuni numeri sono difficili da leggere. Cinque anni dopo un’infezione di ginocchio o d’anca, circa un paziente su cinque è morto. Una frattura intorno a una protesi d’anca ha una mortalità a un anno del 13%. Sono dati che riguardano soprattutto pazienti anziani e fragili, con altre malattie, ma spiegano perché la prevenzione conta tanto.

Una parte di tutto questo è nelle tue mani. Arriva all’intervento nella salute migliore possibile, e segui fino in fondo la prevenzione della trombosi e la riabilitazione. Soprattutto, chiama il chirurgo in giornata se qualcosa cambia. Nel CRISTAL, un paziente su 30 in aspirina ha avuto una trombosi sintomatica entro 90 giorni. Conoscere questo numero è un buon motivo per prendere sul serio un dolore alla gamba o un affanno improvviso.

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