Sara tinha 22 anos e treinava seis dias por semana. O desconforto na perna esquerda começou como uma dor surda após as corridas longas. Depois virou constante. O raio-X dizia que estava tudo bem. Três semanas depois, uma ressonância magnética revelou uma lesão por estresse ósseo de grau 3 na tíbia. Quatro meses fora do treino. Esse cenário se repete todo ano em até 20% dos atletas universitários e em proporções semelhantes entre recrutas militares em programas de treinamento intensivo.

As lesões por estresse ósseo estão entre as lesões por sobrecarga mais frequentes no esporte, e entre as mais sistematicamente subestimadas. Não se trata de azar. É o resultado de um desequilíbrio mecânico entre a carga aplicada e a capacidade adaptativa do osso. Entender esse mecanismo é o primeiro passo para prevenir meses de inatividade forçada.

O que acontece dentro do osso

O osso não é uma estrutura estática. Ele responde continuamente às forças mecânicas por meio de um processo de remodelação que envolve dois tipos de células: os osteoclastos, que reabsorvem o tecido ósseo danificado, e os osteoblastos, que depositam osso novo. Quando a carga aplicada supera a velocidade de reparação — em intensidade ou em frequência — acumula-se um déficit estrutural. O osso enfraquece progressivamente. Esse é o mecanismo básico de todas as lesões por estresse ósseo (BSI, do inglês bone stress injuries).

A progressão segue um contínuo: da reação periosteal inicial com edema da medula óssea visível apenas na RM, até a fratura completa se o carregamento continuar. Cerca de 90% das BSI afetam os membros inferiores. A tíbia é o local mais atingido, seguida de fêmur, fíbula, metatarsos e, em corredores de longa distância, sacro e pelve.

Uma revisão narrativa publicada na Sports Medicine em julho de 2025 por Crunkhorn ML et al. aplicou o modelo da história natural da doença às lesões por estresse ósseo, descrevendo as etapas sequenciais desde o início patológico até a resolução. O estudo conclui que a prevenção eficaz deve operar no nível primário (antes do início), secundário (diagnóstico precoce) e terciário (gestão da recuperação). Esse modelo ajuda os profissionais do esporte a identificar o tipo certo de intervenção no momento certo.

Em 2023, Warden SJ e colegas propuseram uma atualização terminológica no British Journal of Sports Medicine: o termo “lesão por estresse ósseo” substitui “fratura por estresse” para descrever todo o espectro da condição, da reação periosteal à fratura completa. Não se trata apenas de uma mudança semântica. Reflete uma compreensão mais precisa da continuidade da doença.

Lesões de alto e baixo risco: uma distinção que muda o tratamento

Nem todas as lesões por estresse ósseo são gerenciadas da mesma forma. A distinção entre lesões de alto e baixo risco é uma das contribuições clinicamente mais relevantes do Consenso Delphi Internacional 2025, assinado por Hoenig T e mais de 25 especialistas internacionais, publicado no British Journal of Sports Medicine em janeiro de 2025 (DOI: 10.1136/bjsports-2024-108616). Esse documento é a referência mais atualizada disponível e abrange fisiopatologia, classificação, triagem, prevenção e retorno ao esporte.

As lesões de alto risco incluem o colo do fêmur (lado sob tensão), sacro e pelve. São locais ricos em osso trabecular com vascularização mais delicada. Cicatrizam mais lentamente, apresentam maior risco de progredir para fratura completa e estão mais intimamente associadas à baixa densidade mineral óssea e à Tríade da Atleta Feminina.

Um estudo de Tenforde AS e colegas publicado no Orthopaedic Journal of Sports Medicine em maio de 2024 mostrou que as lesões no colo do fêmur e na pelve em corredoras são mais frequentes na presença de disfunção menstrual e baixa disponibilidade energética.

As lesões de baixo risco — tíbia, fíbula e metatarsos — contêm mais osso cortical, respondem melhor ao carregamento progressivo e apresentam um prognóstico geralmente favorável com repouso relativo e reabilitação estruturada. Isso não significa que possam ser ignoradas. Deixar de diagnosticar uma fratura por estresse tibial pode levar à fratura completa, em especial a temida lesão da cortical anterior em linha negra, que é uma verdadeira emergência ortopédica.

A ressonância magnética como guia prognóstico

O raio-X padrão tem baixa sensibilidade nas fases iniciais das lesões por estresse ósseo: pode ser negativo mesmo quando a lesão já tem significado clínico. A cintilografia óssea, que antes era o padrão-ouro, foi amplamente substituída pela RM porque oferece informações anatômicas mais precisas sem exposição à radiação.

Uma revisão sistemática e meta-análise de Hoenig T et al. — publicada no American Journal of Sports Medicine (PMID: 33720786) — incluiu 16 estudos e 560 lesões por estresse ósseo. O resultado principal: um grau mais alto na RM estava associado a tempos significativamente mais longos de retorno ao esporte (p < 0,00001). A RM não é apenas um instrumento de confirmação diagnóstica. É um instrumento prognóstico.

O sistema de classificação por RM mais utilizado inclui quatro graus: da mínima reação periosteal (grau 1) até a linha de fratura completa (grau 4). Um estudo prospectivo de cinco anos de Nattiv A e colegas em atletas universitários de atletismo mostrou que atletas com lesões de grau mais alto tinham densidade mineral óssea significativamente menor no quadril e no rádio, e tempos de cicatrização mais longos.

Para lesões tibiais, o single-leg hop test é citado em uma scoping review publicada na Sports Medicine em agosto de 2024 (George ERM et al., DOI: 10.1007/s40279-024-02051-y) como um instrumento clínico útil para avaliar a prontidão para carga antes de retomar a corrida. Cinquenta estudos foram incluídos, e a revisão conclui que o retorno à corrida deve ser gradual e individualizado, com o aumento da distância antes da velocidade.

Para entender a saúde óssea ao longo da vida, o artigo The Bone Bank: How Your Workout Today Determines Fracture Risk at 80 explica como a atividade física na adolescência constrói a reserva óssea que protege contra fraturas décadas depois.

Prevenção: o que a evidência realmente mostra

A meta-análise de Lavigne A, Chicoine D, Esculier JF e colegas — publicada no International Journal of Exercise Science em 2023 — analisou os estudos controlados randomizados disponíveis sobre estratégias de prevenção de lesões por estresse ósseo. Os dados são claros em dois pontos e surpreendentes em um terceiro.

Primeiro resultado: as órteses plantares (palmilhas) reduzem o risco geral de lesões por estresse ósseo em 53% nas populações militares em treinamento intensivo. A proteção por local específico foi: 34% para a tíbia (4 estudos, 2.641 participantes), 44% para o fêmur (3 estudos, 844 participantes) e 70% para os metatarsos. Nenhum design específico de órtese mostrou superioridade clara em relação aos outros: dispositivos semirígidos sob medida, palmilhas macias prefabricadas e órteses biomecânicas padronizadas produziram resultados semelhantes. Isso sugere que o mecanismo protetor não é a correção biomecânica específica, mas uma distribuição mais uniforme das forças plantares durante o carregamento.

Segundo resultado: o alongamento pré-exercício não previne lesões por estresse ósseo. Três estudos randomizados com 3.821 participantes compararam alongamento da panturrilha, alongamento completo do membro inferior e condições de controle. Nenhuma diferença estatisticamente significativa nas taxas de fratura. O alongamento pode melhorar a extensibilidade muscular, mas não modifica as forças que atuam sobre o osso durante a corrida.

Terceiro resultado — talvez o mais importante para a prática clínica: os aumentos progressivos de volume de treinamento têm uma base biológica sólida (a lei de Wolff descreve a adaptação óssea às forças mecânicas progressivas), mas as evidências randomizadas que apoiam limiares específicos de progressão são quase inexistentes. Apenas um estudo testou um protocolo estruturado de três semanas que progredia de 33% para 66% e depois para 100% do volume habitual, sem diferença significativa em relação ao grupo controle.

Para corredores, o artigo sobre fatores de risco em lesões de corrida aborda os padrões de apoio do pé e as diferenças de sexo nas lesões relacionadas à corrida — diretamente relevante para a prevenção de lesões por estresse ósseo.

A Tríade da Atleta Feminina, RED-S e densidade mineral óssea

Uma das áreas mais relevantes da literatura recente diz respeito ao vínculo entre lesões por estresse ósseo e a saúde metabólica e hormonal da atleta. A Deficiência Relativa de Energia no Esporte (RED-S), anteriormente conhecida como Tríade da Atleta Feminina, é um fator de risco documentado para lesões de alto risco.

O estudo de Roche M, Nattiv A, Sainani K e colegas — publicado no Clinical Journal of Sport Medicine em novembro de 2023 — examinou corredoras com diferentes pontuações de risco pela Tríade. Conclusão principal: corredoras com pontuações de risco mais altas tinham uma probabilidade significativamente maior de desenvolver lesões em locais ricos em osso trabecular (colo do fêmur, sacro, pelve). São exatamente as lesões de alto risco, com cicatrização mais lenta e taxas de complicações mais elevadas.

O Consenso do COI de 2023 sobre RED-S atualizou os critérios de avaliação clínica e classificou o risco com um modelo de semáforo (verde, amarelo, laranja, vermelho). Um estudo de 2024 com mais de 200 atletas de elite constatou que os que estavam na categoria laranja tinham uma odds ratio de 7,71 para uma lesão por estresse ósseo prospectiva em comparação com a categoria verde. Monitorar a disponibilidade energética, o estado menstrual e a densidade óssea não é uma avaliação opcional: é parte integrante da prevenção de lesões.

Retorno ao esporte: um protocolo gradual

A meta-análise de Hoenig T, Eissele J, Strahl A e colegas — publicada no British Journal of Sports Medicine em abril de 2023 (PubMed: 36720584) com Altmetric Score de 99 (top 2% de todos os outputs científicos já monitorados) — incluiu estudos com centenas de atletas e quantificou os tempos médios de retorno ao esporte para lesões de alto e baixo risco. O resultado central: as lesões de alto risco exigem recuperação significativamente mais longa, e o não cumprimento de um protocolo gradual está associado à recidiva.

A scoping review de George ERM, Sheerin KR e Reid D (Sports Medicine, agosto de 2024) — 50 estudos incluídos — identificou os seguintes princípios para o retorno à corrida após lesão por estresse ósseo tibial:

• Ausência de dor em repouso como pré-requisito antes de qualquer carga

• Iniciar com caminhada e progressão gradual para intervalos caminhada-corrida

• Aumentar a distância antes da velocidade e da intensidade

• Single-leg hop test como ferramenta de verificação da prontidão para carga

• Sem consenso unânime sobre a necessidade de cura radiológica antes de retomar a corrida

Para lesões que envolvem recuperação de cartilagem ou intervenção cirúrgica, o artigo Cartilage Surgery Recovery: The Return to Sport Challenge oferece uma comparação útil com protocolos de recuperação cirúrgica.

A scoping review biomecânica de Sirls et al. — publicada na PM&R em dezembro de 2025 (DOI: 10.1002/pmrj.70059) — analisou 21 estudos sobre padrões biomecânicos associados às lesões por estresse ósseo na corrida. Resultado: as diferenças biomecânicas por local anatômico são reais e clinicamente relevantes. Os protocolos de retorno ao esporte devem ser individualizados com base na localização da lesão, no sexo e no tipo de atividade.

Dados em atletas de elite: campeonatos internacionais e olímpicos

Um aspecto frequentemente ignorado é a prevalência das lesões por estresse ósseo nos campeonatos internacionais de atletismo. Uma análise prospectiva publicada na BMC Sports Science and Medicine em 2024 monitorou 29.147 atletas inscritos em 24 campeonatos internacionais de 2007 a 2023, incluindo três ciclos olímpicos. As lesões por estresse ósseo representaram 1,5% de todas as lesões registradas, com incidência de 1,2 por 1.000 atletas inscritos. Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi encontrada entre atletas femininas (2,0 por 1.000) e atletas masculinos (0,9 por 1.000), embora a tendência sugira maior risco nas mulheres.

Esses dados confirmam que as lesões por estresse ósseo não são exclusivas de corredores recreativos ou recrutas militares. Afetam atletas de elite de nível mundial, mesmo sob máxima preparação técnica e supervisão médica. A prevenção continua sendo uma prioridade em todos os níveis do esporte.

Conclusão

As lesões por estresse ósseo em atletas são uma condição de alto impacto, com incidência que chega a 20% nas populações atléticas mais expostas. O diagnóstico precoce por RM muda o prognóstico. As órteses plantares reduzem o risco em 53% durante as fases de carga intensa. A distinção entre lesões de alto e baixo risco orienta as decisões terapêuticas. O retorno ao esporte exige um protocolo gradual baseado em critérios clínicos objetivos, não apenas no tempo decorrido.

Permanecem lacunas significativas. A grande maioria dos estudos envolve recrutas militares do sexo masculino. Os dados sobre atletas femininas, corredores recreativos de longo prazo e a eficácia das órteses plantares além de 12-14 semanas de treinamento ainda são insuficientes. O Consenso Delphi 2025 identifica essas lacunas como prioridades de pesquisa para os próximos anos.

Os atletas são frequentemente mais expostos a essas lesões justamente porque continuam treinando com dor. O conhecimento do mecanismo — e o acesso a ferramentas diagnósticas e preventivas eficazes — é o meio mais concreto de reduzir o impacto das lesões por estresse ósseo na saúde dos atletas.

Referências

1. Hoenig T, Hollander K, Popp KL, et al. International Delphi consensus on bone stress injuries in athletes. Br J Sports Med. 2025;59(2):78-90.

2. Crunkhorn ML, Etxebarria N, Toohey LA, et al. The natural history of bone stress injuries in athletes: from inception to resolution. Sports Med. 2025. doi:10.1007/s40279-025-02280-9

3. Hoenig T, Eissele J, Strahl A, et al. Return to sport following low-risk and high-risk bone stress injuries: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2023;57(7):427-32.

4. Hoenig T, Tenforde AS, Strahl A, Rolvien T, Hollander K. Does magnetic resonance imaging grading correlate with return to sports after bone stress injuries? A systematic review and meta-analysis. Am J Sports Med. 2021. PMID:33720786.

5. George ERM, Sheerin KR, Reid D. Criteria and guidelines for returning to running following a tibial bone stress injury: a scoping review. Sports Med. 2024;54(9):2247-65.

6. Tenforde AS, Ackerman KE, Bouxsein ML, et al. Factors associated with high-risk and low-risk bone stress injury in female runners. Orthop J Sports Med. 2024;12(5):23259671241246227.

7. Sirls et al. Biomechanical associations with bone stress injuries in running: a scoping review. PM&R. 2025. doi:10.1002/pmrj.70059

8. Roche M, Nattiv A, Sainani K, et al. Higher triad risk scores are associated with increased risk for trabecular-rich bone stress injuries in female runners. Clin J Sport Med. 2023;33(6):631-37.

9. Lavigne A, Chicoine D, Esculier JF, et al. The role of footwear, foot orthosis, and training-related strategies in the prevention of bone stress injuries: a systematic review and meta-analysis. Int J Exerc Sci. 2023;16(3):721-43.